Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Pilihan II *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya *

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg) *

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.